こちらで事故の受付をいたします
  お急ぎの方は国見保険へお電話頂くか、各保険会社直通専用フリーダイヤルへご連絡ください。



     このたびは思いがけぬ事故にあわれましたことを、心からお見舞い申し上げます。

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     お急ぎの時はお電話でご報告ください。国見保険:043-256-9923


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  事故内容についてお伺いします
被保険者(運転者)

※事故当事者の方

被保険者 生年月日   年   月  
事故日
※本日はです
事故時間 分頃
事故場所
住所の他に、目標物などございましたら、ご記入ください(例:ローソン ○○店)
事故内容
運転手様の免許証

※お車の事故の方のみ

  年 まで有効
  ご入院・ご通院がある場合
入院
(有の場合)
日~
ケガ・病気の名称
手術

(有の場合)
手術名
通院
(有の場合)
日~
病院名
その他 質問等
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