こちらで事故の受付をいたします
お急ぎの方は国見保険へお電話頂くか、
各保険会社直通専用フリーダイヤル
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このたびは思いがけぬ事故にあわれましたことを、心からお見舞い申し上げます。
下記のフォームからご連絡下さい、後日弊社から連絡させていただきます。
お急ぎの時はお電話でご報告ください。国見保険：043-256-9923
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メールアドレス
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ご契約者様 氏名
*
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ご連絡のつきやすい
電話番号
*
telephone
保険種目
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insurance
自動車
ケガ
病気
所得補償
賠償責任
火災
その他
証券番号
おわかりになる方のみ
郵便番号
postcode
ご住所
address
事故内容についてお伺いします
被保険者（運転者）
※事故当事者の方
被保険者 生年月日
▼年号
明治
大正
昭和
平成
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31
日
事故日
年
月
日
※本日はです
事故時間
午前
午後
時
分頃
事故場所
住所の他に、目標物などございましたら、ご記入ください（例：ローソン ○○店）
事故内容
運転手様の免許証
※お車の事故の方のみ
▼免許の色
グリーン
ブルー
ゴールド
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年
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月
まで有効
ご入院・ご通院がある場合
入院
有
無
（有の場合）
年
月
日～
年
月
日
ケガ・病気の名称
手術
有
無
（有の場合）
手術名
通院
有
無
（有の場合）
年
月
日～
年
月
日
病院名
その他 質問等
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