火災保険お見積もり送信フォーム
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  男性 　　女性
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  建物（保険目的）について
　物件の形態について 　　一戸建て　　マンション　　その他
保険の目的建物の所在地

都道府県をお選びください
構造 一戸建ての方→    階建

・マンションの方→  階建    入居階数

・オーナーの方→  　→  戸室数： 戸
用途 住宅のみ 店舗のみ 店舗と住宅が一緒に入っている 共同住宅

専用店舗、店舗併用住宅の場合、店舗のご職業をご記入下さい。
延べ床面積
(マンション：お部屋の面積)		 平方メートル（㎡）
建築年月 西暦 年 月
取得価格 (土地代除く） 万円
オール電化住宅ですか？ はい いいえ
地震保険を付帯しますか？ はい いいえ
水災被害の心配

　・水害による浸水
　・がけ崩れ
　・土砂崩れ		 はい いいえ
  その他
保険開始希望日

希望をご記入ください

 西暦年月日
住宅ローンの残り期間 なし 10年以下 11年以上→
ご希望の支払い方法 長期一括 長期年払い　　（保険期間11年以上は一括のみ）
家財保険は 付帯する →ご希望金額 　　　 付帯しない
世帯主様の生年月日 西暦年月日
家族構成 大人 人　子供 人
その他
ご不明点やご希望点
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